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諒解書（居中）
甲方：姓名（XXX），性別，出生日期，戶籍所在地，住址。
乙方：姓名（某某某），性別，出生日期，戶籍所在地，住址。
受害人某某某與被告人XXX一案，經人調解，現被告人XXX已經賠償受害人某某某各項損失（可以注明賠償金額，用大寫寫明）。鑒于此，受害人某某某明確表示原諒被告人XXX的行為，并且不再追究被告人XXX刑事責任及民事責任，望XX法庭（公安局/檢察院）對被告人XXX從輕處罰。
上述意見，均當事人本人真實意思表示。
本諒解書一式三份，甲乙方各執一份，見證人留存一份。

（下方簽字，按手印或印章）
甲方：_________ 甲方：___________
乙方：_________ 乙方：___________
見證人：_________ 見證人：___________

2011年X月X日

因為你沒有將案情說的太詳細，所以只能給出上述格式。
基本格式如此，希望能幫到你